本人对参加         （比赛名称）        做以下声明：

一、本人理解、承认、遵守、执行铁人三项竞赛规则的所有条款。

二、本人在任何时候不会对铁人三项运动、中国铁人三项运动协会（以下简称“中国铁协”）及比赛组织委员会（以下简称“组委会”）在公众中的声誉造成不利影响。本人不会发表、评论、出版、提供或签署对铁人三项运动、中国铁协及组委会的利益或形象有恶意或有偏见的任何形式的声明。

三、本人同意中国铁协及组委会均没有责任或义务对于本人在比赛前、后及比赛中所遭受的直接或间接地源自于中国铁协比赛的伤害、疾病或者其他人身、财产损失负责。

四、本人认识到在参加或观看铁人三项比赛时都存在对自身造成严重伤害的危险，包括终生残废或死亡，本人自主设想到、承认、接受此风险。本人向中国铁协及组委会保证本人身体状况良好，提供的报名和参赛资格审查材料真实有效，本人有能力参加中国铁协比赛，没有受到严重伤害的风险，包括终生残废或死亡。此外，本人也不会为此追究中国铁协及组委会、中国铁协赞助商、比赛赞助商、比赛组织者、比赛裁判员和工作人员的任何责任。

五、本人授权中国铁协及组委会，可以在与铁人三项项目或此次比赛相关的前提下无偿使用本人的肖像权。本人保证有权进行上述授权，并同意如此情况不实，将赔偿中国铁协及组委会由此直接或间接遭受的一切损失。

同时，未经中国铁协书面同意，本人不得使用或授权他人使用通过中国铁协比赛所获得的肖像权。

六、本人同意由于不可抗力等客观原因造成比赛取消或变更比赛时间、形式而引起的有关费用问题，服从比赛组委会的决定；由于本人个人原因而不能参加比赛的，不要求组委会退还参赛过程中所交纳的各项费用。

七、名词解释：

（一）“肖像权”包括使用运动员姓名、照片、相似物、签字以及任何相关或类似的名称、标志、图像的权利。

（二）“中国铁协比赛”是指由中国铁协举办或批准、支持举办的任何铁人三项、骑跑两项、水陆两项、冬季铁人三项、室内铁人三项、越野铁人三项、越野铁人两项等比赛。

八、本人确认充分理解上述条款，并承认此声明书具有法律效力。

九、本人同意此声明书解释权归中国铁人三项运动协会。

十、本人自愿签字。

声明人签字：                       日期：

(编辑：裴超)